- COMMANDE de TICKETS de TOMBOLA -

À imprimer (ou recopier) et adresser avec votre chèque, à :

Passeport pour une naissance  -  11, rue de Boulainvilliers - 75016 - Paris - France

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M.     Mme    Mlle

NOM................................................ Prénom........................................

ADRESSE............................................................................................

        Code postal /_/_/_/_/_/ Ville.......................................................

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         _Commande ________________ tickets de tombola à 2 euro pièces

Et joint un chèque de __________________euro

        

Soutenant ainsi l'action de PASSEPORT POUR UNE NAISSANCE
 

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PPUN vous remercie de votre aide.

Les tickets seront envoyés par retour.