- COMMANDE de TICKETS de TOMBOLA -

À imprimer (ou recopier) et adresser avec votre chèque, à :

Passeport pour une naissance  -  5 Rue Dembarrère - 65000 TRABES - France

__________________________________________________________________

M.     Mme    Mlle

NOM................................................ Prénom........................................

ADRESSE............................................................................................

        Code postal /_/_/_/_/_/ Ville.......................................................

__________________________________________________________________

         _Commande ________________ tickets de tombola à 2 euro pièces

Et joint un chèque de __________________euro

        

Soutenant ainsi l'action de PASSEPORT POUR UNE NAISSANCE
 

__________________________________________________________________

PPUN vous remercie de votre aide.

Les tickets seront envoyés par retour.