6
- Animation santé radio Teriya -
7
- Dougoukolobougou -
8
- Karangasso -
9
- Conclusion -
1 - Remerciements
-
- A Teriya et à PPUN pour m'avoir permis d'effectuer cette mission.
- A Wateni Diallo que j'ai appelé au secours en me retrouvant
seule avec les bagages à l'aéroport de Bamako.
- A Françoise et Guy Catalo de SÉGUÉRÉ ESPACE
ACCUEIL BAMAKO pour leur accueil et leurs précieux conseils.
- A monsieur le Maire de Niéna
- Au président de l'ASACO de Niéna : Bakary Diallo.
- A Tata Denon Mariko la sage-femme de Niéna pour le partage
de son expérience professionnelle.
- A Mantene, Chata et Maïmouna les matrones pour m'avoir supportée
jours et nuits pendant cinq semaines sans jamais perdre leur bonne humeur.
- A Idrissa Traore, Mamoudou Diarra, Rockia Kone et Mariam Sangare,
de Dougoukolobougou, à Nana Traore de Karangasso.
- A Radio-Tériya pour le temps d'antenne.
- A Joseph Brevet et Moussa Diallo pour les moments de récréation
qu'ils m'ont offert à Niéna. Et surtout à Abdrahmane
Sanogo pour m'avoir accueillie et m'avoir consacré une partie
de son temps, pour toutes les explications sur le système de
santé , l'histoire et la politique maliennes et à toute
sa famille pour les repas, les petits services et leur soutien.
2
- Voyage et hébergement -
Le 10 novembre après cinq
heures d'un vol direct (quel luxe) arrivée à Bamako où
après quelques péripéties je passe la nuit au centre
d'accueil SÉGUÉRÉ.
Le lendemain après quelques détours administratifs pour
faire prolonger mon visa, trajet en car jusqu'à Niéna
où je suis accueillie par l'infirmier Abdrahmane Sanogo et par
le président de l'ASACO Bakary Diallo.
Selon ce qui était convenu, je suis hébergée au
centre de santé.
Je partage les repas de la famille Sanogo.
En fait comme il n'y a pas de place chez l'infirmier ni chez la sage-femme,
on m'installe dans la chambre de garde de la matrone qui va émigrer
dans la pièce attenante à la salle de consultations.
Avantage personnel : je suis relativement indépendante, j'ai
un lit fixe, je peux m'isoler, mes affaires peuvent rester au même
endroit, je peux aller chercher de l'eau, faire ma toilette ou ma lessive
quand ça m'arrange.
Avantage professionnel: je suis 24 heures sur 24 à côté
de la salle d'accouchement, donc aux premières loges pour intervenir.
J'ai donc été présente à presque tous les
accouchements (sauf les quelques fois où j'étais en déplacements.)
Inconvénient: c'est très rapidement épuisant car
après les accouchements la nuit, les consultations le matin ,
j'ai souvent tenté de faire la sieste l'après-midi quand
il n'y avait pas d'accouchements, mais hélas, les visiteurs bavardant
bruyamment devant ma fenêtre et ceux venant pour un papier ou
un renseignement m'en ont bien souvent empêchée.
Je proposerais volontiers que la prochaine sage-femme qui se rendra
à Niéna soit plutôt hébergée dans
la salle attenante à la salle de consultations, même si
cela présente d'autres inconvénients (pas de porte entre
cette salle et celle des consultations, nécessité de sortir
le capteur solaire le matin et de le rentrer le soir). Il faudra en
discuter sur place.
Dès le lendemain Sanogo m'emmène rencontrer: le maire,
les gendarmes, le sous-préfet, le chef de village, le président
et le trésorier de l'ASACO, le responsable de l'aide à
l'enfance, l'animateur de radio Tériya.
3
- Quelques nouvelles de Niéna -
- Assainissement des rues : des
fossés ont été creusés le long des rues
pour favoriser l'écoulement des eaux en saison des pluies.
- Le marché est en cours de rénovation : les manguiers
ont été abattus, une nouvelle plate-forme a été
aménagée, les hangars neufs sont en cours de construction.
- Un grand projet soutenu par Tériya et dont s'occupe Joseph
Brevet (Karim Diallo): la construction d'un centre artisanal près
de la sous-préfecture.
- L'association canadienne Aide à l'enfance s'occupe de la malnutrition
, l'infirmier leur adresse les enfants dénutris qu'il découvre,
ils organisent des pesées de dépistage dans certains villages,
ils ont dans un certain nombre d'endroits des animatrices qui suivent
les enfants, donnent des conseils et des recettes aux mères.
- Au niveau de la santé scolaire une action de déparasitage
et de supplémentation en fer et vit. A pour les enfants des écoles
est en cours dans la région .
- Murielle, Stéphanie et Evelyne ont laissé des souvenirs
inoubliables, je ne suis pas sûre d'avoir été à
la hauteur.
- Au niveau santé, j'ai rencontré le docteur Traore, médecin
privé qui effectue de la petite chirurgie avec l'aide d'un aide-soignant.
Avec Tata Denon la sage-femme nous l'avons d'ailleurs appelé
pour une accouchée présentant une fistule vagino-anale
consécutive à l'accouchement précédent,
la famille n'ayant pas les moyens de l'envoyer à Sikasso.
- J'ai rencontré également le gérant de la pharmacie
privée Waténi, afin de savoir de quels médicaments
on pouvait disposer chez lui en cas de rupture de stock au niveau du
dépôt du CESCOM.
4
- L'ASACO et les médicaments -
Dès mon arivée j'ai
rencontré le président de l'ASACO : Bakary Diallo.
Le lendemain j'ai eu l'occasion de participer à une réunion
avec les membres de l'ASACO , à propos du stock de médicaments
fournis par PPUN.
Lors du déballage des cartons de matériel et médicaments
donnés par PPUN, les représentants de l'ASACO m'ont fait
part de leur souhait que ce soit intégré dans le stock
du dépôt de médicaments. Nous avons donc tenu une
réunion le lendemain pour en discuter.
Réunion avec l'ASACO le 13/11/02 :
Les responsables m'expliquent qu'ils souhaitent récupérer
les médicaments apportés par PPUN et les intégrer
au système du recouvrement des coûts pour deux raisons:
- Le fait pour PPUN de donner ces médicaments gratuitement à
certaines personnes, pas forcéments les plus nécessiteuses,
a posé des problèmes au sein du village et ils veulent
l'éviter cette année.
- L'ASACO ne bénéficie pas de subvention, et cet apport
de médicaments représente une aide financière non
négligeable. Ces médicaments seront bien sûr vendus
au même prix que les génériques correspondants.
Trouvant leurs arguments valables, je tombe rapidement d'accord avec
eux à condition de garder :
- les médicaments spécifiques à l'obstétrique,
- de quoi regarnir la boite d'urgence,
- les consommables (gants, compresses, etc..) et les désinfectants
dont je donnerai une partie au dispensaire.
Après avoir listé les différents médicaments,
le gérant a estimé le stock de médicaments ainsi
constitué à 77 355 CFA.
Une partie de ce stock de médicaments sera d'ailleurs utilisée
pendant les cinq semaines de mon séjour.
5
- La maternité -
Avec l'arrivée pendant l'été
2002 de la sage femme, nommée par la région l'organisation
de la maternité a été un peu modifiée.
C'est la sage-femme qui est maintenant responsable de la maternité
, qui décide les transferts des femmes à Sikasso, elle
que les matrones doivent appeler dans les cas dépassant leur
compétence (délivrance artificielle par exemple).
J'ai été agréablement surprise par les locaux,
qui sont tenus propres, la salle d'accouchement nettoyée après
chaque utilisation, le matériel est nettoyé tout de suite
après les accouchements, les poubelles vidées régulièrement,
les ordures brûlées. Nous avons même installé
un conteneur à aiguilles récupéré après
une séance de vaccinations.
Peu après mon arrivée nous avons fait l'inventaire du
matériel et j'ai constaté qu'il y avait de quoi faire
deux sets à accouchement (pinces, ciseaux) des spéculums,
une valve et divers petits instruments . La stérilisation par
ébullition abîme énormément les instruments
en inox. En cas d'urgence (pas le temps de faire bouillir) les instruments
peuvent être flambés après décontamination
et nettoyage. Mais l'alcool coûte cher.
En ce qui concerne les consommables, les gants en latex sont lavés
et bouillis pour resservir, les sondes urinaires à usage uniques
sont également réutilisées après ébullition
(mais après tout je l'ai vu faire dans une clinique française
il y a moins de 20 ans).
a
- Organisation - La sage-femme participe au tour de garde,
lorsque toute l'équipe est présente chacune fait 48h de
garde et ne reprend la garde que sept jours après. Toute l'équipe,
sauf la personne qui sort de garde, participe aux consultation prénatales
du matin, du lundi au vendredi.
La sage-femme habite dans le centre de santé, elle est donc rapidement
disponible en cas de besoin. Lorsqu'elle est absente (congés,
déplacement) les matrones appellent l'infirmier en cas de problème.
b
- Les consultations - Les consultations ont lieu tous
les matins à partir de 8h30/9h, du lundi au jeudi. En principe
deux matinées (lundi et jeudi) sont consacrées aux nouvelles
consultations, deux ( mardi et mercredi) aux femmes déjà
suivies, le vendredi aux consultations postnatales et au planning familial,
mais dans la pratique, les femmes viennent n'importe quel jour pour
l'un de ces motifs.
Les matrones donnent des rendez-vous aux femmes pour les consultations
suivantes, une bonne partie des femmes vient à peu près
à la date prévue, certaines viennent avec beaucoup de
retard (parfois un mois après le rendez-vous).
J'ai participé aux consultations tous les jours avec les matrones
et la sage-femme et j'ai pu constater :
- Les consultations sont le plus souvent faites à deux ou à
trois, une personne écrivant, l'autre examinant, il me semble
que les matrones sont plus à l'aise en procédant de cette
façon, même si cela prend plus de temps car cela leur permet
de connaître presque toutes les femmes qui sont venues consulter
et d'être au courant des éléments importants.
- La salle de consultation est équipée de:
*une toise toute neuve, pas tout à fait exacte, mais bien pratique,
*un pèse personne qui doit être réglé pour
chaque patiente, mais est juste à cette condition,
*un tensiomètre,
*un centimètre,
*des doigtiers qui sont achetés par les femmes lors de la première
consultation. (on prescrit aux femmes l'achat de dix doigtiers, qui
serviront lors des CPN et de l'accouchement).
*une table d'examen .
*un paravent servant à isoler la table d'examen .
Le premier problème rencontré lors des CPN a été
celui du lavage des mains. Sur le principe les matrones étaient
d'accord mais matériellement ce n'était pas facile. Pour
y remédier, j'ai installé en salle de consultation une
cuvette, un savon et acheté une bouilloire .
Le TV est systématiquement effectué lors des consultations.
La porte de la salle est presque systématiquement fermée
lors des consultation, "da turu" (ferme la porte) est d'ailleurs
l'un des premiers mots que j'ai appris en bambara.
Le déroulement des consultations est méthodique:
interrogatoire sur les antécédents, sur les symptômes
d'alerte éventuels (brûlures à la miction, pertes
vaginales, contractions, taille, poids, tension artérielle, mesure
de la hauteur utérine, palper pour diagnostic de la position
foetale, écoute des bruits du coeur foetal, TV avec recherche
de signes d'irritation et observation des pertes.
Le diagnostic de présentation foetale est correct chez toutes
les matrones. Si on trouve une présentation transverse au début
du 9ème mois, la patiente est reconvoquée quinze jours
après et on lui explique d'emblée que si cette présentation
persiste elle devra avoir une césarienne et donc aller à
Sikasso, qu'elle doit donc préparer la famille à cette
éventualité.
Les CPN ont été l'occasion de nombreux échanges
de nos expériences respectives et de quelques cours théoriques:
- le col utérin: longueur, consistance, position, perméabilité.
- la hauteur de la présentation.
- les pertes vaginales: physiologiques ou non, mycoses ou infections
et le traitement, en collaboration avec l'infirmier et en utilisant
le guide thérapeutique du ministère de la santé.
Toutes les femmes présentant des pertes étaient jusque
là traitées par amoxicilline, molécule qui n'a
jamais soigné les mycoses, or de nombreuses femmes se plaignant
de pertes et de démangeaisons avaient tous les symptômes
de la mycose .
Les infections génitales ont d'ailleurs été l'objet
du seul vrai "cours théorique" que j'ai fait, à
la demande des matrones, au début du séjour et nous avons
passé les semaines suivantes à essayer de le mettre en
pratique.
Nous avons eu un problème de prescription, notamment au sujet
des ovules de Nystatine qui étaient en rupture de stock au niveau
du dépôt du CESCOM et également chez le pharmacien
privé pendant une bonne partie de mon séjour.
A noter un problème soulevé par la sage-femme et l'infirmier:
celui de l'exactitude des matrones aux consultations. Car si la sage-femme
est bien là à huit heures, l'arrivée des matrones
est parfois un peu plus tardive .
c
- Les accouchements - Étant en permanence sur place,
j'ai assisté ou participé à presque tous les accouchements
qui se sont passés à la maternité. Si il y a eu
un certain nombre de dystocies cervicales ou dynamiques, d'expulsions
longues et difficiles, des accouchements prématurés entraînant
parfois le décès du bébé, des morts-nés
ou mort in utérus, quelques hémorragies, il n'y a pas
eu de problème majeur concernant les mères, ni de transfert
à l'hôpital de référence.
Là encore, plutôt que des cours théoriques, j'ai
surtout essayé de faire partager mes connaissances au niveau
pratique.
J'ai tout de même fait des mises au point concernant:
- l'utilisation du partogramme.
- la surveillance du col (comme pour les consultations):
- les différents stades de la dilatation, en utilisant des trous
circulaires de différents diamètres dans du carton, je
pense qu''il faudra y revenir.
- une autre notion à reprendre sera certainement la hauteur de
la présentation et la notion d'engagement.
- comme Évelyne, j'ai trouvé que le geste de rompre les
membranes n'était pas entré dans les mœurs, mais
je dois reconnaître que quelques cas de rétraction du col
pendant plusieurs heures après rupture artificielle des membranes
m'ont incitée à être plus attentiste par la suite.
- j'ai essayé également de montrer comment protéger
le périnée, notamment lors du dégagement chez les
primipares en fléchissant la tête et en la retenant, mais
cela n'est pas vraiment entré dans les habitudes. Il faudra y
revenir lors d'une mission ultérieure.
- l 'examen du placenta: j'ai rappelé qu'il devait être
fait après chaque délivrance, certaines ayant tendance
à dire que si le placenta se décolle et sort facilement
ce n'est pas la peine. La réalisation de l'examen du placenta
ne pose pas de problème.
- la révision utérine: j'en ai pratiqué et vu faire
un certain nombre , si la technique ne semble pas poser aux matrones
plus de problèmes qu'à moi, j'ai dû leur dire qu'il
valait mieux mettre des gants stériles ou au moins propres, pour
le faire et je ne suis pas certaine que ce conseil sera suivi après
mon départ, puisque "de toutes façons elles vont
avoir des antibiotiques". Encore un point qu'il faudra revoir.
- la délivrance artificielle: je n'ai pas eu de cas le nécessitant
pendant mon séjour, en principe les matrones appellent la sage-femme
ou l'infirmier si il y en a besoin.
- en ce qui concerne la préparation du matériel, il m'a
semblé que les matrones prenaient l'habitude de préparer
poire à aspiration, ciseaux , fil à cordon et pince dans
un plateau avant la naissance du bébé, en tous cas lorsqu'elles
en avaient le temps.
- le manque d'anticipation demeure au niveau de la préparation
du linge et de l'eau pour le bébé, c'est autant le personnel
qui ne demande pas les choses à l'avance que les familles qui
rechignent à le faire. J'ai dû choquer un certain nombre
de grand-mères en les envoyant faire chauffer l'eau et en leur
demandant à l'avance les pagnes, le savon et les récipients
. On m'a pourtant bien dit que préparer à l'avance c'est
favoriser le mauvais sort.
- les matrones utilisent pour désobstruer les bébés
la poire traditionnelle, pour ma part, ayant trouvé quelques
aspirateurs de mucosités laissés par Évelyne ou
Stéphanie, je les ai utilisés de nombreuses fois, et il
m'ont rendu de grands services lors de plusieurs réanimations
de bébés. Je pense qu'il faudrait les renouveler car comme
tout matériel à usage unique, les re stérilisations
successives les abîment énormément. Le liquide amniotique
méconial étant très fréquent, il me semble
important de pouvoir désobstruer correctement les enfants.
L'accueil du nouveau-né laisse à mon avis beaucoup à
désirer: j'ai essayé, en vain je crois, d'intervenir pour
qu'au moins on le sèche et qu'on le couvre dès la naissance
, et mes tentatives de mise au sein précoce n'ont pas été
très concluantes même si certains nouveaux-nés manifestaient
des capacités immédiates à téter dès
la naissance.
J'ai fini par me résigner à ce que, à part la matrone
qui l'attrape à la naissance et qui aspire les mucosités,
on ne touche pas un bébé tant qu'il n'a pas été
lavé (ou plutôt étrillé), pour enlever toute
trace de liquide amniotique et de vernix. (un enfant qui n'aurait pas
été débarrassé de cela convenablement sentirait
mauvais toute sa vie).
Après le bain l'enfant est examiné: recherche de malformations
(fente palatine, imperforation anale), pesé, mesuré.
Dans les quelques cas d'accouchement à domicile qui sont venus
ensuite à la maternité j'ai pu constater qu'on amenait
le bébé avec le placenta, tout nu dans une bassine, dans
le froid de la nuit. A plusieurs reprise j'ai dit aux familles (les
pères comprenant le français) que la première chose
à faire était de sécher et de couvrir l'enfant,
je crois qu'une information sur ce sujet serait à refaire.
- concernant le nettoyage du matériel, nous avons également
fait une mise au point et avec Sanogo et Tata Denon nous avons rétabli
et affiché le protocole qui aurait dû être en vigueur
mais qui ne l'était pas :
*décontamination du matériel immédiatement après
usage dans une solution d'eau de javel (1 volume de javel pour six volumes
d'eau) pendant au moins 30 mn,
*brossage et nettoyage à la lessive,
*stérilisation par ébullition (30mn) puis séchage.
L'eau de javel peut être achetée chaque mois avec l'argent
destiné à l'achat des fournitures : le CESCOM verse 10
000 CFA/mois à la maternité pour l'achat de consommables:
coton, javel, grésyl, gants, charbon de bois, stylos, papier,
etc...
La boite d'urgence mise en place par PPUN fonctionne apparemment bien,
malgré le non renouvellement de certains médicaments.
J'ai profité du contenu des colis PPUN pour la regarnir et la
compléter, elle comportait lors de mon départ:
- 4 perfuseurs et cathéters,
- un garrot,
- 1 glucosé à 5%, 500 ml,
- 1 glucosé à 5 % 100ml,
- 1 Nacl 0,9% 50ml,
- 1 scalpel,
- 2 sachets de ligatures cutanées (stéristrip)
- 2 paires de gants stériles,
- du sparadrap,
- 2 seringues de 10ml,
- 2 seringues de 5ml,
- des aiguilles IM et SC
- 1 flacon de biseptine,
- 10 ampoules d'ocytocine,
- 6 ampoules de Salbutamol
- 2 ampoules de Buscopan,
- 1 ampoule de Méthergin
- 1 flacon d'Augmentin injectable,
- 2 monocryl résorbable.
- 2 paquets de compresses stériles
Un flacon de ringer lactate utilisé pendant mon séjour
n'avait pas pu être renouvelé, le RL étant en rupture
de stock aussi bien à la pharmacie du CESCOM qu'à la pharmacie
privée. L'Augmentin injectable n'étant pas disponible
sur le marché local, il vaudrait mieux le remplacer par de l'ampicilline
injectable quand celui apporté par PPUN sera terminé.
d
- Les suites de couches - Aussitôt après
la délivrance, les accouchées quittent la salle d'accouchement
et partent dans la chambre des accouchées pendant que la matrone
et la famille lavent le matériel et le sol.
Avec la sage-femme nous avons insisté sur le fait qu'il fallait
surveiller dans les deux heures suivantes : les pertes, l'involution
utérine, la tension et la miction des accouchées récentes.
Cette surveillance est d'ailleurs prévue dans les partogrammes.
Cela n'est pas acquis car : "si c'est la nuit on ne va pas se relever
pour y aller", en fait je crois que la sage-femme et moi étions
les seules à le faire, alors que cette surveillance est prévue
dans le partogramme. Voilà un point sur lequel il faudra revenir.
Les accouchées restent à la maternité une nuit,
et encore, celles qui ont accouché en fin de nuit insistent souvent
pour partir le soir au lieu d'attendre le lendemain. Il m'est arrivé
dans des cas nécessitant à mon avis une surveillance,
de faire acte d'autorité en déclarant à la famille
qu'une femme resterait une nuit de plus .
Depuis l'arrivée de la sage-femme une visite de sortie des accouchées
est prévue le matin à huit heures.
Pendant cette visite, on examine chez la femme: la tension, la température,
les seins avec présence ou non de colostrum, les pertes, l'involution
utérine (j'ai insisté pour que les matrones estiment celle-ci:
sus ombilicale, ombilicale, un ou deux doigts sous ombilic, plutôt
que de marquer simplement : normale), on s'assure que la femme a uriné
normalement , on regarde les points s'il y en a (j'ai systématiquement
fait re-convoquer huit jours après toutes les femmes qui avaient
eu des points, et elles sont toutes venues).
Le bébé est également examiné: prise de
température, soin du cordon, état général,
selles et urines. A ce propos les matrones aimeraient avoir des crayons
de nitrate d'argent. Dans certains cas on demande à revoir l'enfant
quelques jour après.
J'ai pu constater que la lecture du thermomètre n'était
pas évidente pour tout le monde et j'ai beaucoup tyrannisé
Maïmouna à ce sujet, j'espère que maintenant cela
est acquis.
Tout ces examens sont consignés dans les cahiers des mères
et des enfants qui ont été remis à l'ordre du jour.
Nous avons suivi pendant deux semaines un prématuré de
1800 g qui en quinze jours était passé à 2400 g.
Les femmes qui habitent près, ramènent le bébé
pour le soin du cordon deux ou trois fois après la sortie.
La saison étant différente j'ai eu avec les bébés
le problème inverse d'Évelyne: ils n'étaient pas
assez couverts et avaient froid la nuit, nous leur trouvions fréquemment
une température à 35°5, 35° 8 le matin. le réchauffement
de l'enfant par le portage peau à peau, que j'ai essayé
de faire pratiquer n'a pas eu beaucoup de succès auprès
des mères.
L'allaitement pose également un problème, il m'a souvent
fallu insister pour que les mères mettent leur bébé
au sein rapidement après la naissance, et elles l'enlevaient
du sein dès que je tournais le dos, puisqu'elles n'avaient pas
encore de lait, ce n'était pas la peine de faire téter
l'enfant. Même quand on montrait à la mère que du
colostrum coulait de ses seins, elle répétait que ce n'était
pas bon, que ce n'était pas du lait. A la limite, j'ai trouvé
que c'était plus facile avec les primipares, qui n'ayant pas
d'expérience de l'allaitement étaient prêtes à
essayer sans à priori et souvent ravies de voir leur enfant se
mettre à téter tout de suite. Je crois que des séances
d'information sur l'allaitement avec les accouchées avant leur
sortie seraient bénéfiques . Je ne sais pas si cela sera
facile à mettre en place car après l'accouchement les
femmes ont souvent de nombreuses visites, et il est difficile de solliciter
leur attention sur le bébé.
J'ai constaté que la sage-femmes et les matrones avaient les
connaissances nécessaires sur le sujet, mais quelles n'arrivaient
pas à les faire passer.
A leur sortie les femmes ont une prescription de fer et de chloroquine
pour dix semaines, on leur conseille de continuer le traitement antipaludéen
pendant toute la durée de l'allaitement.
La prescription d'antibiotiques est systématique lorsque le liquide
amniotique était teinté, lorsqu'il y a eu déchirure,
épisiotomie ou révision utérine.
Lors de la visite de sortie le planning familial est évoqué
, surtout avec les grandes multipares, et on demande aux femmes de revenir
en consultation postnatale 45 jours après, mais dans les faits,
très peu reviennent.
e
- Quelques données - Activité de la maternité
du 1er janvier au 30 novembre 2002;
- 461 naissances(213 garçons et 248 filles) à la maternité
ou à domicile et venues immédiatement après.
- 725 femmes suivies en CPN (ce qui devrait faire environ 800 sur le
total de l'année).
- 74 nouvelles femmes suivies au planning familial (injections trimestrielles
de dépo-provera.)
Pendant mon séjour, du 11 novembre au 15 décembre 2002:
- 51 accouchements dont 5 à domicile venus à la maternité
ensuite.
(dont un où l'on m'a emmenée à domicile récupérer
le placenta et couper le cordon avant de ramener tout le monde à
la maternité)
- 13 primipares.
- pas de transfert à Sikasso.
- 4 prématurés: 6mois, 6mois1/2: 2 : 950 et 1200 g., 7
mois 1/2: 2 dont un1700g non revu par la suite et un 1800g suivi et
en bonne santé 15j après,
- Mort in utérus à terme : 1 (macéré et
macrosome )
- décédé à la naissance (SFA): 1 (double
circulaire très serrée)
- épisiotomies: 2 (une primipare présentation céphalique,
une primipare présentation du siège)
- sutures diverses : 5 (deux déchirures simples, une fusée
de déchirure hyménéale, une déchirure de
cicatrice d'excision, une éraillure hémorragique).
- hospitalisations pour :
*surveillance de grossesse: 2 (un cas de vomissements gravidiques avec
déshydratation, un cas de métrorragies persistantes au
9ème mois, suspicion de placenta marginal, femme ayant accouché
normalement d'un enfant vivant une semaine après..
*surveillance après l'accouchement: 2 (une hyperthermie avec
infection respiratoire, une femme ayant fait une hémorragie importante
traitée avec ocytocine et cytotec).
*surveillances diverses: 2 post abortum ( rétention placentaire
après fausse couche à trois mois et quatre mois: curetage
digital et perfusion).
Une fistule vagino-anale datant de l'accouchement précédent
découverte chez une femme lors de l'accouchement a donné
lieu à un appel au médecin privé pour avis, la
famille ne pouvant pas envoyer la femme se faire opérer à
Sikasso, le Dr Traore a proposé d'opérer la patiente après
le retour de couches.
6
- Animation santé radio Teriya -
J'avais demandé au responsable de radio
Tériya la possibilité de faire une intervention d'information
sur la santé. Il nous a proposé une intervention de 15-20
mn sur le sujet de notre choix.
La sage-femme Tata Denon et moi avons donc pris l'antenne le 15 décembre
pour une émission consacrée à la prévention
du paludisme pendant la grossesse. Nous souhaitions aborder plusieurs
sujets: allaitement, planning familial, mais l'animateur nous a persuadées
qu'un seul sujet serait mieux perçu par les auditeurs. La prévention
du paludisme nous a semblé un sujet important à traiter
car il nous permettait de: :
- faire un rappel général sur le paludisme, et sur ses
conséquences chez la femme enceinte.
- rappeler l'intérêt de débuter les CPN tôt
dans la grossesse, et inciter les femmes à se faire suivre régulièrement.
Nous avons évoqué la possibilité pour la sage-femme
de continuer à faire des interventions à la radio sur
d'autres sujets liés à la grossesse, à l'allaitement
et au planning familial. J'espère qu'avec l'aide de Sanogo, elle
pourra concrétiser ce projet.
7
- Dougoukolobougou -
Comme je souhaitais (Nous en avions
parlé lors de ma rencontre avec Tériya et PPUN) voir fonctionner
une autre maternité sur la commune de Niéna, Sanogo m'a
proposé d'aller rencontrer le personnel du CESCOM de DOUGOUKOLOBOUGOU.
Je m'y suis rendu deux fois: le 28/11 et le 13/12.La première
fois pour une prise de contact avec le personnel et le village, la seconde
fois pour participer à la matinée de consultations prénatales.
C'est un gros village situé au bord de la route Nle 7 à
16Km de Niéna en direction de Bamako. Un CESCOM y est ouvert
depuis février 99. L'aire de santé de Dougoukolobougou
regroupe 4000 habitants dans un rayon de 7km .
Le personnel du CESCOM comprend un infirmier d'état payé
par l'état (Idrissa Traore en poste depuis l'ouverture du centre)
le gérant de dépôt de médicaments (Mamoudou
Diarra) et deux matrones( Rockia Kone nommée lors de l'ouverture
du centre et Mariam Sangare, qui a exercé à domicile puis
à la maternité rurale avant de travailler au CESCOM))
ces trois derniers sont payés par le CESCOM.
Le CESCOM comporte deux bâtiments: le dispensaire/dépôt
de médicaments et la maternité, construits selon le plan
standard en vigueur et doté en mobilier et matériel de
base grâce à la coopération suisse.
Les villageois peuvent adhérer à l'ASACO moyennant 1000CFA/an.
Cette adhésion leur permet de bénéficier de consultations
à 300 CFA (au lieu de 600) pour 10 personnes de la famille. Cette
adhésion est également possible pour les gens habitant
hors de l'aire de santé et désireux de se soigner au Cescom.
L'activité de la maternité:
Avant l'ouverture du CESCOM en février 1999, il y avait à
Dougoukolobougou une maternité rurale dépendant de Niéna,
où travaillait la matrone Mariam Sangare.
en 1999 : 129 acchts
en 2000 : 148 acchts
en 2001 : 163 acchts.
en 2002 : 154 acchts au 13/12.
Les deux matrones sont de garde sur place pendant trois jours chacune.
Le vendredi elles effectuent les CPN à deux.
En 2002 , au 13/12, 213 CPN ont été effectuées
(130 femmes).
Les matrones constatent que pendant les mois de novembre et décembre
(période des récoltes) le nombre des consultations est
plus faible.
Il est prévu dans l'activité de la maternité de
faire des consultations postnatales, mais les matrones constatent que
comme à Niéna, les femmes ne viennent pas.
Le planning familial: se fait au niveau du dispensaire, c'est du ressort
de l'infirmier. Certaines femmes ont recours aux injections de Dépo
provera,(600 CFA/3mois.) Il y a également au dépôt
de médicaments des contraceptifs oraux. Il existe dans le secteurs
des animatrices de village ou de quartiers qui approvisionnent les femmes
en contraceptifs oraux.
Les consultations prénatales:
Elles ont lieu une fois par semaine, le vendredi.
Le rythme prévu est de 4 CPN pendant la grossesse :
1 au 1er trimestre,
1 au 2eme trimestre
2 au 3ème trimestre.
A noter que les matrones lorsqu'elles donnent un rendez-vous à
une femme classent sa fiche de suivi par date de R.V ce qui leur permet
de vérifier chaque semaine si les femmes prévues sont
venues ou pas.
Les matrones font l'interrogatoire: antécédents obstétricaux,
situation de famille, l'existence de contractions, la présences
de leucorrhées,
L'examen consiste à prendre la tension la taille et le poids
des femmes, mesure de la hauteur utérine, et palper à
la recherche de la position foetale, écoute des bruits du coeur
foetal.
Matériel disponible: table d'examen, pèse personne, toise
murale, sthétoscope de Pinard, mètre ruban.
Les matrones ne pratiquent pas le TV en dehors de l'accouchement sauf
si la femme se plaint de contractions.
Elles ne prescrivent que la prévention: fer et chloroquine.
Si il y a besoin de traitement curatif (maladie, plaintes pour leucorrhées,
pathologies diverses) elles adressent la femme à l'infirmier.
Les principales pathologies rencontrées: Le paludisme, les infections
urinaires, les vaginites, les menaces de fausse couche.
Le tensiomètre fourni lors de l'ouverture du CESCOM n'était
pas d'excellente qualité et est inutilisable (sous l'effet de
la chaleur les caoutchoucs ont complètement fondu et mes tentatives
de réparation n'ont pas été couronnées de
succès) le jour de consultation les matrones sont obligées
d'aller emprunter le tensiomètre de l'infirmier.
Les accouchements:
Les matrones effectuent les accouchements normaux, si il y a besoin
d'une suture ou d'une délivrance artificielle elles appellent
l'infirmier.
Un certain nombre de femmes sont transférées à
Sikasso (45 mn de route): les positions transverses, les femmes de moins
de 1m50, les placentas praevia, en théorie elles devraient également
transférer les primipares avec présentation du siège
mais en fait elles ne le font pas toujours. Le problème des transferts
est le même qu'ailleurs : il faut trouver la personne responsable
de la famille et avoir son accord.
Lors des accouchements les matrones disent avoir parfois du mal à
remplir le partogramme (modèle administratif) dont les cases
ne leur semblent pas toujours correspondre aux situations réelles.
Après l'accouchement les femmes restent trois nuits à
la maternité, elles sont surveillées 1h et 2h après
l'accouchement et chaque matin. Le pansement ombilical du nouveau né
est refait avant le départ. Cette surveillance de trois jours
permet de surveiller notamment les démarrages d'allaitement .
Au niveau matériel la table d'accouchement est du même
modèle que celle de Niéna. Le matériel utilisé
est très succin : ciseaux, poire à aspiration, fil à
cordon, doigtiers, coton. Un apport de consommables serait apprécié.
(Compresses,gants).
Conclusion
Ces deux demi-journées passées à Dougoukolobougou
ne m'ont pas permis de vraiment suivre le travail des matrones, ni de
pratiquer avec elles des accouchements, puisqu'il n'y en a pas eu en
ma présence. Elles ont juste permis une prise de contact.
Les matrones sont demandeuses d'aide matérielle, et de formation,
surtout pratique. Lors d'une mission ultérieure, si c'est possible
il faudrait (avec l'accord des ASACO) peut-être prévoir
un séjour de quelques jours ainsi que l'apport d'un tensiomètre.
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- Karangasso -
Il était prévu lors
des préparatifs de la mission que je me rende à Karangasso
afin de continuer le travail fait par les sages femmes de PPUN les années
précédentes. Malheureusement lors de mon arrivée
à Niéna la matrone de Karangasso, Nana Traore venait de
partir en congé, et je n'ai pu la rencontrer qu'une semaine avant
mon départ. Sanogo l'ayant fait prévenir que je désirais
la rencontrer, elle m'a rendu visite à la maternité de
Niéna et nous avons convenu que j 'irai faire les consultations
prénatales avec elle. Je ne suis donc allée qu'une journée
à Karangasso : le 10/12/02.
Quelques nouvelles de la maternité:
- Le tuyau demandé par Nana a été fourni, il sert
quand elle a besoin d'eau pour les accouchements, le forage étant
situé à une bonne cinquantaine de mètres de la
maternité.
- En ce qui concerne les instruments (ciseaux et pinces) Nana estime
avoir ce qu'il lui faut.
- Depuis quelques mois la tension n'était plus prise lors des
CPN, l'appareil de la maternité étant absolument hors
d'usage. Un appareil neuf a été fourni.
- Nana Traore dispose de quelques médicaments qu'elle prescrit
lors des CPN:
Chloroquine, fer et acide folique, paracétamol, amoxicilline.
- Lors de la visite de Nana Traore à Niéna nous avons
décidé de mettre en place, comme à Niéna,
une trousse d'urgence qui pourrait être utilisée pendant
les accouchements, les familles allant racheter les médicaments
ensuite. J'ai donc acheté (avec l'argent de PPUN) ou tiré
de mes réserves:
- 1 serum G5% 500 ml+tubulure et aiguille,
- 3 ampoules de Méthylergométrine injectable ,
- 3 ampoules de Buthyl Hyoscine (Buscopan) injectable ,
- 1 flacon d'ampicilline injectable,
- des seringues avec aiguilles, de l'eau pour préparation injectable,
- du sparadrap.
- une paire de gants caoutchouc à manchettes longues .
Cela devrait permettre à Nana de parer aux urgences sans avoir
à attendre que les familles des accouchées aillent acheter
les médicaments à Niéna.
L'activité de la maternité:
en 2001: 78 accouchements,
en 2002 : 57 accouchements au 9/12/02.
Après l'accouchement les femmes restent 2 nuits à la maternité.
Les consultations prénatales: 126 CPN au 10/12/02
- 10 CPN seulement le jour de mon passage au village, Nana vient de
rentrer de congé, toutes les femmes ne savent pas encore que
les consultations ont repris
Déroulement de la consultation:
- interrogatoire: antécédents si c'est une première
consultation, présence de contractions, de vaginite, de signes
urinaires.
- mesure de la taille de la patiente au moyen de graduations dessinées
sur le mur, Nana souhaiterait avoir une toise.
- pesée,
- prise de la tension ,
- Dépistage de l'albuminurie: Nana recueille l'urine de ses patientes
qu'elle chauffe puis elle ajoute quelques gouttes de citron, s'il y
a de l'albumine dans l'urine, elle coagule et on le voit. Cette méthode
n'est pas forcément très fiable, mais elle peut donner
une indication.
- palper obstétrical à la recherche de la position foetale,
écoute du coeur foetal.
- comme les matrones de Dougoukolobougou, Nana ne fait pas de TV systématique
lors des CPN.
- prescription systématique de fer/acide folique et de chloroquine.
- Si les femmes se plaignent de signes urinaires ou de douleurs abdominales,
le prescription d'amoxicilline est systématique.
Nana Traore qui travaille à Karangasso depuis 1985 est consciencieuse
et essaie de faire son travail aussi bien qu'elle peut. Cependant un
apport de petit matériel serait bienvenu : une pince ou deux,
une paire de ciseaux supplémentaire et surtout des consommables;
compresses, coton, gants, quelques sondes urinaires, des désinfectants
(Chlorhexidine ou Bétadine).
Le problème de sa prise en charge continue de se poser : son
salaire 2002 a bien été versé mais son salaire
2000 n'a pas été payé, et en 2001 elle n'a été
payée que 9 mois.
Si à l'avenir les responsables de Karangasso s'organisent en
Association de santé communautaire et obtiennent la création
d'un CESCOM, ce problème pourra-t-il être résolu?
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- Conclusion -
Ce séjour à Niéna
fut pour moi riche d'enseignements tant sur le plan humain que sur le
plan professionnel. Il m'a permis de rencontrer des professionnels de
santé consciencieux et très impliqués dans leur
travail que je remercie de leur accueil.
Je suis pleine d'admiration envers les matrones de Niéna pour
la patience avec laquelle elles surveillent les accouchements, leur
capacité à attendre que chaque femme accouche à
son rythme.
Je regrette de n'avoir pu passer que 5 semaines à Niéna,
reprise du travail obligeant, car je suis convaincue que deux semaines
supplémentaires m'auraient permis de mener plus de choses à
bien : refaire une ou deux sensibilisations à la radio, retourner
dans les villages et y suivre le travail des matrones sur un laps de
temps plus long, et peut-être faire des réunion avec les
femmes.
Je crois que deux mois serait la durée idéale pour ce
genre de mission, (au moins pour une primo arrivante, car s'il m'a bien
fallu une dizaine de jours pour prendre mes repères, une sage-femme
ayant déjà séjourné sur le site serait sûrement
plus vite au fait des choses.)
Compte tenu des moyens disponibles, les maternités de Niéna,
de Dougoukolobougou et de Karangasso fonctionnent à mon avis
plutôt bien . Les matrones aussi bien à Niéna qu'à
Dougoukolobougou et à Karangasso m'ont parues désireuses
d'acquérir plus de connaissances et contentes de cet échange
d'expériences.
Je pense qu'il serait positif de programmer d'autres séjours
de sages-femmes de PPUN à Niéna, afin de continuer ce
qui a été entrepris depuis plusieurs années au
niveau formation.
Il serait certainement intéressant de pouvoir séjourner
dans les villages comme Karangasso ou Dougoukolobougou, ou d'y programmer
plusieurs passages pendant un séjour afin de pouvoir vraiment
travailler avec les matrones et répondre à leur demande
de formation.
Un certain nombre de sujets seront longtemps à reprendre : hygiène,
surveillance, technique obstétricale, etc.. des actions d'éducation
sanitaire pourraient aussi être menées de concert avec
la sage-femme (réunions, émissions de radio...) afin de
l'aider dans cette tâche et de la confirmer dans son rôle
de responsable de la maternité et d'éducatrice de la santé.
Un apport en petit matériel : sondes urinaires, gants, compresses,
aspirateurs de mucosités, crayons de nitrate d'argent, fils à
suture, seringues et nécessaire à perfusion ... ainsi
qu'en désinfectants (Bétadine, chlorhexidine, alcool,
serait le bienvenu. et pourquoi pas un tensiomètre pour la maternité
de Dougoukolobougou, quelques matelas neufs pour les accouchées
de Niéna...
Je termine ce rapport en espérant que Tériya, PPUN, l'ASACO
de Niéna trouveront ces échanges positifs et souhaiteront
les renouveler.
